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【防疫保單真的拿得到理賠嗎?】鍾采玲律師撰


現行防疫保單爭議不斷,到底是保險公司刻意不理賠,還是民眾沒有搞清楚自己到底保了什麼樣的保單呢?保險公司可以自由停售、不續保防疫保單嗎?本文一一針對近期防疫保單爭議說明如下:

  • 防疫保單保險公司可以停售嗎?
我個人認為,當然是可以的,主要原因如下:
  1. 防疫保單屬於商業保險,不是社會保險或強制險,基於契約自由原則,保險公司若認為疫情突然大爆發,當然可以選擇適當時間點停售,當然,若已經核保通過、或是已簽訂保險契約之保戶,保險公司原則上是不能進行反悔的。
  2. 而且,相較於年初,現在疫情確診人數大增,每天幾乎都有上萬人確診之情形下,如果保險公司沒有停售低保費高風險的防疫保單,或是因風險提高改推出較高保費的保單,除了違反對價平衡原則不利於全體保戶的權利,更可能危及保險公司本身之清償能力,對於保戶、整個社會而言,都不是好事。
如果想以較低保費就獲得理賠的民眾,在年初疫情較不嚴重時,就應該找保險公司投保防疫險了,而不是疫情大爆發後,才怪保險公司為何停售防疫保單。

  • 防疫保單保險公司可以不予續約嗎?主要分成以下情形說明:
  1. 要先看保單是否有「保證續約條款」,如果有,且保險公司也已經收取新年度保費,那麼保險公司也只能續保。但如果條款有「續保須經保險公司同意」等相關字眼,則是否續保則是由保險公司決定,保險公司則無強制續保之義務。
  2. 再來,因為保險契約是諾成契約,也就是說只要保險公司及保戶針對保險契約意思表示達到一致,契約就生效,並不會因為保戶沒有繳保費而影響保險契約的成立。因此,若保險公司已經核保通過,代表保險公司已經同意保戶的投保申請,保險公司就不能以內部繳款作業不及、保戶信用卡扣款不及或是保戶尚未繳納保費等理由而認保險契約不成立。
 
  • 防疫保單重複投保,可以重複請領嗎?
  1. 防疫保單如果設計成定額給付,例如隔離或確診費用補償保險金、住院日額保險金,因該保險金不是就具體損害補償,所以縱使買了兩張以上的防疫保單,且係由產險公司販售,保險公司都不能以保戶重複投保為由拒絕理賠,因定額給付之保險並不適用保險法第35條以下有關複保險之規定。
  2. 但是,複保險規定不適用於定額保險是指保險契約成立後,保險公司不得依複保險相關規定(保險法第3738條)規定來減免自身賠償責任而已,並不代表保險公司不得以保戶有投保過類似或相同保險作為核保因素之一或是以此為由拒絕承保,此乃契約自由原則之體現。
 
  • 快篩陽視同確診?那我可以快篩陽性就拿到保險理賠嗎?
我們台北市的柯大市長提出「快篩陽視同確診」,那在家裡快篩陽性,就可以申請防疫保單理賠嗎?這邊其實還是要看保單條款怎麼約定,不是柯市長說的算。
舉例防疫保單內容
  1. 經醫師診斷確定罹患第三條約定之法定傳染病者」,因此依該保單條款,如果只有快篩沒有醫生診斷證明確診,也不能向保險公司請求理賠。
  2. 「因第三條約定的傳染病且符合傳染病防治法第48條,受衛生主管機關對該被保險人開立隔離通知書而於中華民國境內接受隔離處置者」縱使沒有快篩陽性,只要收到政府隔離通知書且是在中華民國境內隔離者,就可以向保險公司請求理賠。
 
  • 陪同隔離也要理賠嗎?
  1. 據媒體報導,高嘉瑜立委大力抨擊保險公司,認為保險公司不應發明「家長陪同隔離」的新名詞,對於未成年子女染疫隔離,應該要一視同仁,不能拒絕理賠陪同隔離的家屬。但在這邊,我覺得高嘉瑜立委應該是有點誤會,因為未成年子女染疫,家長本身就是同住親友的話,衛生主管機關即會開立隔離通知書,保險公司原則上應會理賠。
  2. 至針對保險公司所謂「家長陪同隔離」不理賠的情形,可能是在針對202258日前台北市政府政策所衍生出的問題,也就是針對未成年兒童同學確診而被居隔,家長「陪同居家隔離」是否可獲得理賠的問題。因為在202258日前之前,台北市政府政策是說,未滿6歲學齡前兒童若被隔離,縱使兒童沒確診,家長都會收到隔離通知書;但如果是612歲兒童因同學確診而被隔離,家長可自行選擇是否隔離,若選擇隔離的家長才會收到隔離通知書。針對此種小孩沒確診的隔離,家長為照顧小孩的「陪同隔離」,到底可不可以獲得理賠呢?
  3. 在現行防疫保單,隔離費用補償通常都設有「須符合傳染病防治法第48條之隔離處置」,因此如果是針對此種小孩沒確診家長陪同隔離的情形,本文認為既然不符合保單條款所訂「傳染病防治法第 48 條所定,與確診病人接觸之隔離處置」,保險公司自難理賠,目前金管會是採此見解。但針對保戶所提之隔離通知書,保險公司須自行舉證該隔離是否符合「傳染病防治法第 48 條」條件,否則即要理賠。
  1. 202258日以後,因只有同住親友或同寢室室友確診才會被匡列隔離,因此未成女子女「同學」確診家長陪同居隔之情形,即不會再發生。
最後,依金管會黃天牧主委所述,民眾若認自己確診,依照保險法第65條規定應有2年期限,應不用急於向保險公司請求理賠。但這邊要強調的是,我想黃主委要表達的意思應該是,如果確診了,不需要在第一時間為了理賠就要求醫院開立診斷證明書,畢竟醫療人員現在確實真的忙不過來,但PCR仍須於快篩言行後趕緊檢測,避免日後無法開立確診之診斷證明而無法向保險公司請求理賠。